濉溪县人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：

   根据《关于城镇基本医疗保险基金支付县级公立医院诊察费有关问题的意见（试行）》（皖人社发[2012]57号）要求，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合实际，现就我市城镇基本医疗保险基金支付县级公立医院诊察费有关问题通知如下：

一、总额控制

   城镇职工、城镇居民医保诊察费的支付，分别以县级公立医院改革前三年参保人员在县级医院平均发生的药品费用为基数，按照省物价局等8部门联发的皖价医〔2006〕234号文件规定取消药品加成后，医院减少药品收入的75%为各自年度总额控制目标。

二、支付办法

本着“患者负担能下降，医院收入不减少，医保基金可承受”的基本原则，结合我市实际，诊察费的支付与服务质量考核挂钩，实行“总额控制、按月预拨、年终考核决算”。    

（一）门诊诊察费的支付

门诊诊察费月预拨额可暂按以下办法计算：城镇职工和城镇居民医保当月出院人次数×系数N×门诊支付标准34。（注：西医门诊诊察费33×80%+中医门诊诊察费38×20%），但不得超过年总额控制月计划的90%。

N为上年度城镇医保门诊总人次与出院总人次的比值，2013年N值参考上年度城镇医保门诊总人次与出院总人次的比值，暂按7计算。

（二）住院诊察费的支付

住院诊察费每人次按2次门诊标准计算，月预拨额计算办法：城镇职工和城镇居民医保当月出院人次数×（门诊支付标准34×2），但不得超过年总额控制月计划的90%。城镇职工和城镇居民门诊特殊病诊察费一个年度按照一次住院支付。

（三）年度清算

以年度总额控制目标为诊察费支付上限，年度支付诊察费总额高于支付上限的，按上限补偿，超支部分由医院承担；低于支付上限的，据实按规定补偿，年终有合理结余的部分按60%比例返还医院使用。

三、管理考核

（一）严格预算管理。医疗保险经办机构要加强基本医疗保险基金收支预算管理，注重基础数据的积累和分析，充分考虑诊察费用支付所引起基金支出结构的变化，科学编制基金收入预算。

（二）纳入服务协议。医疗保险经办机构要将县级公立医院诊察费支付管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求和医保基金支出结构的变化，调整完善协议内容。把门诊和住院比例变化、次均费用、住院率、复诊率、药占比、耗材占比、参保患者负担水平等列入考核指标，考核结果与诊察费补偿挂钩。同时加强定点机构医疗服务行为监管，对于推诿拒收参保患者、分解门诊治疗、降低服务标准、虚报服务数量等违规行为，依照服务协议予以处罚。

（三）及时拨付资金。各医疗保险经办机构应按月预拨(不超过年总额控制月计划的90%)、年终考核决算的方式，及时将诊察费拨付县级医院。县级医院应实现门诊和住院就医信息化管理，能够准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息和诊察费清单。本通知与县级医院改革（药品零差率销售起始日）同步试行，有效期暂定至2013年12月31日。今后根据执行中存在的情况和问题另行通知。